▢ 全媒体记者 林晓燕

医保基金是老百姓的“保命钱”。可以说，医保基金安全涉及到广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度健康可持续发展。

2020年，市医保局把维护基金安全作为首要任务，把打击欺诈骗保作为重中之重工作，通过强化常态监管、社会监管和信用监管，推进基金监管工作取得了明显成效。全市共查处违规定点医院39家次、定点零售药店60家次，追回医保基金2081万元。

打好“持久战” 强化常态监管

去年，市医保局瞄准不同医保定点单位的业务特点，分类实施针对性的监管措施。

其中，对定点零售药店重点加强进、销、存台账的管理，严查药品串换行为，实行常态化地毯式稽核，全年稽核定点零售药店622家次，暂停刷卡资格60家次，取消医保服务协议7家。对定点医院可能存在的挂床住院等违规行为，不定期组织突击检查、夜查，严格规范定点医院在院病人管理，严格出入院指征，规范临床诊疗,全年稽核定点医院88家次、住院人员2658人次，专家病历审核2546人次，拒付医保基金（含违约金）292.89万元。

相关统计表明，2020年市医保局实现定点医院、定点零售药店常态化稽核覆盖率100%。此外，针对常态化监管中发现普发多发的医保违规行为，全年共开展针对性的专项整治7次。其中，对春节期间定点药店售卖保健品等违规行为集中开展专项检查，查处定点零售药店5家；对交通事故医保骗保行为，主动开展涉及交通事故人员医保基金支出专项检查，挽回医保基金损失19.92万元。

根据全省统一部署，去年组织开展了全市定点医院医保政策执行情况自查自纠专项整治，重点针对分解收费、超范围用药等诸多违规行为。对于自查自纠不彻底、走过场、敷衍了事、查找问题不积极、群众就医满意度低的定点医院，我市与全省各地医保部门进行飞行检查和交叉检查，一旦发现问题，从严、从重、从快处理。据统计，2020年的自查自纠专项整治共覆盖我市定点医院31家，对自查自报的违规医保金额1232.22万元已全额退回。

针对定点医药机构在医保日常管理中存在的问题和薄弱环节，市医保局还建立定期通报制度，将相关问题通报至卫健、市场监管等部门以及全市定点医药机构。

打好“全民战” 强化社会监管

去年4月，市医保局组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，采用形式丰富多样、内容通俗易懂的宣传形式，宣传解读医保监管法律法规、曝光典型欺诈骗保案件，努力营造打击欺诈骗保的高压态势和违规必究、违法必惩的社会氛围。据统计，违规违法案例短视频超3万人次收看，基金监管知识有奖竞猜超3000人次参与，微信朋友圈超2万人次承诺接力，组织定点医药机构基金安全培训600人次。

为充分发挥行业自律作用，去年6月，市医保局牵头成立了医保定点零售药店行业协会，由全市268家具有医保定点资格的连锁零售药店、单体药店依法自愿组成。协会成立以后主动配合市医保局开展定点零售药店的监督管理工作，每月随机抽出三个检查组，在市医保局的指导下对随机抽取的24家会员单位开展稽核。截至目前已经对120家定点零售药店进行检查，暂停整改10家次。

为进一步发挥社会监督作用，去年8月，市医保局组建了由党代表、人大代表、政协委员等多个领域代表组成的社会监督员队伍，通过他们宣传医疗保障政策法规，及时反映身边群众关注的医保热点问题，收集和反映社会各界对医保基金监管方面的意见建议。

此外，去年6月，市医保局还委托浙江至诚会计师事务所对医保业务量排名前10的医保定点零售药店和14家社区卫生服务站进行了第三方审计，充分发挥第三方专业审计机构的社会化监管作用，通过此次第三方审计发现了进销存管理不规范等问题，避免医保基金损失11万元。

打好“治本战” 强化信用监管

去年以来，市医保局着力强化“信用医保”建设，将市场监管部门对零售药店的信用评级用于医保定点零售药店的协议管理。

其中，年度药品零售企业药品质量信用等级评定中被认定为警示企业的暂停医保刷卡业务，根据失信具体情况督促整改，整改通过后恢复医保刷卡业务；失信企业、严重失信企业按规定解除服务协议。2020年，我市因信用等级原因共取消医保定点协议服务4家。

同时，结合义乌社会信用管理实际，市医保局按自然人、企业单位、社会组织和事业单位四类监管对象，从履约践诺、经营活动、遵纪守法和社会责任四个维度确定公共信用评分标准，对医保监管对象进行全方位医保信用管理。

比如，自然人方面，在去年8月开展的交通事故医保骗保行为专项整治行动中，市医保局就将23位骗保参保人员信息报送至义乌市信用办，按照我市信用评分机制进行扣分处理。对企业单位则实行“双随机+信用”监管，对监管指数模型为“高风险”的定点单位实现100%必查，确保“失信必查”，“中风险”定点单位按照50%比例抽查。

通过加强信用监管，实现了“一处违规，处处受限”，对参保人员和定点医药机构的医保违规违法行为真正起到震慑作用。